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国家医保局网站9月14日公布了第一批各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例6例。
1.内蒙古一中医医院骗保204万，6人被追究刑责
内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元;医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。
该案件经行刑衔接已移交公安机关，公安机关已批捕3人，取保候审3人。当地医保部门已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议，并对该院耿某敏、杜某鑫李某阳、张某艳、王某忠、特某根等6名医务人员各记12分，
2.北京陈姓医师伙同3家医院骗保
北京东茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院三家定点医疗机构被发现部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗金赢中心，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。且三家定点医疗机构的违法行为均由多点执业医师陈某主导实施，获利后与医院分成。
当地医保部门已追回骗取的医保基金、处罚款，陈某被记12分，终止医保支付资格3年。目前该案件线索已移交公安机关。
3.上海一康复科暂停医保6个月，7人被记分
宝山区保龙养老院医务室在医保部门现场抽查中被发现违反康复诊疗规范、虚构医药服务欺诈骗保，同时存在超范围支付、过度诊疗、超量开药等违法行为。
当地医保部门责令该机构退回骗取的医保基金并处罚款，暂停康复科医保结算6个月。对参与虚构医药服务骗取医保基金支出的吴某胜、吴某等人分别记11分，暂停医保支付资格6个月;对参与超医保范围支付等造成医保基金损失的王某佳、朱某月、王某雪、黄某亮、李某等人各记5分。
4.村卫生室骗保16万元，2人被追究刑责
永修县医保局通过数据排查发现，该县虬津镇张公渡村卫生室涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码金赢中心，虚构医药服务行为，骗取医保基金16余万。
当地医保局已将欺诈骗保线索移送至公安机关依法追究该村卫生室医生陈某进、蔡某花刑事责任；对陈某进、蔡某花一次性各记12分，终止医保支付资格3年。
5.科主任、护士长履职不到位，被罚
贵州医保部门经群众举报发现，贵州省贵阳白云心血管病医院康复医学科在重复收费、进销存不符等违法违规问题。康复医学科主任曾某祥未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理，医保病历、医嘱、收费项目审核等工作存在漏洞，医用耗材管理混乱。康复医学科护士长杜某敏，在医嘱执行与费用核对工作中履职不到位。
当地医保部门已追回骗取的医保基金、处违约金，对康复医学科科主任曾某祥记3分，对康复医学科护士长杜某敏记2分。
6.检验科主任篡改血常规结果
安徽省医保局飞行检查组发现滁州市定远中西医结合医院存在超标准收费、分解收费、重复收费等违法违规行为。该院检验科主任钮某为了达到滥用抗生素多报销医保基金的目的，篡改部分患者血常规检验单数值。
当地医保部门已追回骗取的医保基金、处罚款，对该院检验科主任钮某记6分。
2024年9月27日，国家医保局、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，创新性地提出对医务人员实施“驾照式”信用记分管理。
管理对象主要包括两类:一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员;二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人)。
这种设计将个人职业生命与信用积分深度绑定，形成“违规即损执业根基”的威慑机制，真正实现“监管到人”，此信用积分也正在成为医务人员的“第二执业证书”。
撰文 | 梅斯医学
编辑 | 阿拉斯加宝
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